Dr. Giuseppe Musolino

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Magry per sempre.

L’insostenibile leggerezza di un rutto

L’anoressia non è soltanto un problema da donne. I casi maschili sono aumentati di oltre dieci volte negli ultimi dieci anni. Ma il fenomeno resta sommerso ed è difficile ottenere delle stime attendibili. Eppure nella prima osservazione medica sull'anoressia (Morton, 1689) uno dei due pazienti era proprio un maschio. Un ragazzo di 16 anni che Morton curò con una dieta a base di latte, arrendendosi però davanti all'evidenza di come «la riuscita di questo metodo non sia del tutto chiara». Più di trecento anni dopo, siamo ancora più o meno allo stesso punto. Homo sapiens sapiens.
Accade una serie di circostanze che fa sì che il problema rimanga ancora sottaciuto. Innanzitutto, non se ne parla perché l'incidenza femminile è così sproporzionata che induce a trascurare la controparte maschia. Gli uomini, dal canto loro, non ne parlano per la vergogna di soffrire di una malattia “da donna”. Inoltre, nei maschi anoressici non esiste un sintomo inequivocabile come l'amenorrea per le ragazze. Ancora, molti medici non sono preparati a trovarsi di fronte un maschio anoressico, e non di rado finiscono per associare i sintomi ad altre patologie. Aggiungeteci il fatto che proprio il considerare l'anoressia una patologia tipicamente femminile fa posticipare la richiesta di aiuto da parte dei ragazzi (o dei loro nuclei familiari), e avrete un quadro sufficiente a lasciare il problema nell'oblio per almeno altri tre secoli. Scherzi a parte, possono trascorrere realmente anni prima che si proceda alla diagnosi nel maschio. Quando finalmente un ragazzo arriva alle cure, la situazione è spesso diventata gravissima. Per ogni persona che si salva, ce n'è probabilmente un centinaio che si ammala. E forse una decina che ne muore. In silenzio. Perché quand'anche qualche cronaca di mezzogiorno ci mette nel piatto il caso di un suicidio, noi lo buttiamo giù in fretta e ce ne liberiamo con la leggerezza di un rutto.

Magri per sport

A volte è lo sport che può aprire la porta ai disturbi del comportamento alimentare, perché se in alcuni può causare aumento dell’appetito, in altri può sopprimerlo (1). Non è un caso che molti maschi anoressici siano stati atleti nel periodo precedente all’esordio della malattia. Rispetto alle donne, questi soggetti sembrano ricorrere meno al purging (lassativi, vomito, farmaci), ma sono più portati ad “abusare” dell’esercizio fisico. Alcuni si sentono quasi obbligati a praticare una disciplina solo perché soccombono alle aspettative dei genitori nei loro confronti. Molti padri li pressano insistentemente perché raggiungano quegli standard di mascolinità che la società per certi versi impone. E il ragazzo, nel timore di non soddisfare quelle aspettative, finisce per forzarsi in un ruolo che non gli appartiene. Molti suscitano reazioni negative nei compagni: sono gli ultimi ad essere scelti nei giochi, spesso vengono derisi per il loro stato fisico (2). Anche la scuola fa il suo. Un mondo che ti ritiene intelligente se riesci a mettere nella giusta sequenza cerchi e quadrati. Dimenticando che il cerchio non quadra mai. Così, quando il ragazzo scopre che, se a casa gli hanno imposto un copione da recitare, fuori il mondo ha in serbo ben peggio, può succedere che vada a cercarsi un rifugio dove non dovrebbe (3). Alcol. Droga. Solitudine. Cibo. Digiuno. Morte. L’astinenza dal cibo, pur essendo sofferenza, serve a controllare un malessere più profondo. Serve ad attirare l’attenzione degli altri e a dimostrare di essere forte, e non uno “smidollato” come vorrebbero fargli credere suo padre o il mondo là fuori.

Sport per magri

Molti altri invece utilizzano lo sport come scusa per celare il proprio disturbo alimentare: «Devo fare la dieta per la mia disciplina sportiva. E nessuno può obiettare, perché lo sport è Salute». È così che poi nel piatto non ci vedi più una bistecca, ma “le proteine”; non la pasta, ma “i carboidrati”. Questa è quella che viene definita anoressia attiva o self-starvation, ossia un’anoressia avviata da dieta e attività fisica. Alcune categorie sportive sono più esposte, soprattutto quelle che impongono (in maniera più o meno dichiarata) un certo peso: ginnastica, lotta, pugilato, body building, danza, nuoto. Ad esempio, molti pugili o atleti di lotta o di arti marziali arrivano ad avere una perdita di peso anche del 12 per cento del proprio peso corporeo nelle ore immediatamente precedenti l’incontro. Fanno uso di diuretici e saune, evitano di mangiare e di bere. E questi cicli di perdita di peso possono ripetersi fino a trenta volte a stagione. Il tasso metabolico in questi casi rallenta progressivamente, con la conseguenza di avere ad ogni nuovo ciclo sempre più difficoltà a diminuire di peso. Il che porta ad esasperare ulteriormente le strategie dimagranti.

Molti maratoneti mostrano insoddisfazione anche quando raggiungono livelli di grasso corporeo inferiori al cinque per cento (4). Dei culturisti, neanche a parlarne. Ci sono poi i cosiddetti “corridori compulsivi” (obligatory runners), che praticano attività fisica in maniera intensa non per piacere o per passione, ma perché non riescono a farne a meno: vanno a correre anche con situazioni climatiche avverse, quando hanno febbre, dolori, addirittura fratture o comunque condizioni fisiche che sconsiglierebbero in quel momento l’attività.

AnaSexia

L’anoressia nel maschio, al contrario della bulimia, tende ad annullare le pulsioni sessuali (5). Un numero considerevole di maschi anoressici sembra essere asessuale. Molti trovano quasi sollievo in questa condizione, perché riescono a risolvere conflitti interiori legati alla propria sessualità spesso confusa. Potrebbe essere un comportamento messo in atto a livello inconscio per il timore di non risultare abbastanza virili oppure per evitare il dolore di un eventuale rifiuto. L’anoressia può rappresentare allora un mezzo per mantenersi in questa “pace dei sensi” (6).

Dal punto di vista clinico si verifica un quadro di ipogonadismo ipogonadotropico, ossia una diminuzione delle gonadotropine e quindi del testosterone (7), che si accompagna ad una riduzione della produzione di sperma. Quindi: calo di libido, impotenza e infertilità.

Non esistendo un valido parametro diagnostico per gli uomini, al contrario delle donne per le quali come detto si utilizza l’amenorrea, alcuni Autori propongono d’indagare proprio sulla perdita d’interesse sessuale, su episodi d’impotenza, di infertilità e sull’abbassamento del livello di testosterone (8). E sulla presenza o meno di sviluppo muscolare, perché se nelle femmine l’aumento del grasso sottocutaneo avverte della pubertà (e perciò è a questo che può essere indirizzata l’attenzione nell’indagare un eventuale sospetto anoressico), nel maschio è l’aumento della massa muscolare che segnala il cambiamento.

Sembra esistere una stretta connessione tra leptina, gonadotropine e testosterone. Quando si dimagrisce, aumenta la produzione di leptina e questa si accompagna a diminuzione delle gonadotropine e quindi del testosterone. Il processo inverso avviene invece quando si recupera peso. Perciò la leptina (e con questa si intende il tessuto adiposo) potrebbe fungere da starter per la funzione gonadica, influenzando di conseguenza la sessualità e la fertilità.

Piso pisello

La funzione sessuale può ripristinarsi in maniera più veloce che nelle donne. Gli uomini però riferiscono della mancanza di stimoli in maniera più marginale, come se per loro il discorso avesse un aspetto del tutto accessorio. Al contrario delle loro partner. E allora capita di sentire donne che raccontano di mariti che hanno cominciato «una dieta dimagrante a base di sola frutta, verdura… e piselli», perché leggermente sovrappeso. E sono andati avanti così per mesi. Niente carne, niente pesce. Il peso comincia a scendere. Il pisello anche. Meno cinque chili, meno sette, meno dieci. Sonnolenza continua. Letti separati. Piselli. Il medico, invece di spronarlo a integrare la dieta con altri alimenti, si complimenta perché da iperteso la pressione è nella norma. E il buonuomo esce dallo studio ancora più motivato ad andare avanti. Perché l’anoressia è un delirio di onnipotenza. Altri mesi, altri chili. Lui si dedica al bricolage, lei si iscrive in palestra. Meno quindici chili. Lui fa le parole crociate, lei incrocia gli sguardi degli altri. Niente uova, niente formaggio. Più piselli per tutti. Un anno, due anni. Venti chili. Lui ascolta la musica con le cuffiette, lei va a letto con l’istruttore. Coppie che non hanno più rapporti sessuali dalla nascita dei figli, che ora stanno per fare la comunione. Coppie che non si rivolgono più la parola. Matrimoni in crisi. Sopportazione. Tradimenti. Divorzi.

Magri, però. Magry per sempre.

Let me be

I maschi che durante l’infanzia hanno subito episodi di violenza o di abusi, hanno una maggiore propensione sia a lasciare indefinita la propria identità sessuale che a sviluppare una condizione anoressica (9). I due aspetti sono strettamente legati. Non è un caso che il disturbo anoressico insorga di frequente in età adolescenziale, periodo in cui si va strutturando il corpo adulto e con esso l’identità sessuale. Un’alta percentuale di anoressici, infatti, ammette di aver avuto comportamenti tipici del sesso opposto durante l’infanzia e l’adolescenza. Diversi altri confessano di aver “desiderato di essere una femmina”. 

E spesso emergono conflitti omosessuali (10). Tanto che alcuni ipotizzano che l’omosessualità possa essere un fattore di rischio (11). Gli omosessuali hanno infatti una minore soddisfazione per il proprio corpo e una maggiore attenzione al peso corporeo e alla forma fisica, e sarebbero quindi più esposti al rischio di sviluppare un disturbo del comportamento alimentare (12). Ecco che in questi casi può tornare utile il lavoro di gruppo, con etero e omosessuali, perché il ragazzo gay può constatare, traendone sollievo, di non essere solo. Purtroppo invece, la maggior parte dei centri di cura non prende in considerazione i maschi, che continuano così a nutrire da soli la propria disperazione.

Save Our Souls

Tra gli anoressici si riscontra un’elevata frequenza di tentativi di suicidio. Anzi, il suicidio è la principale causa di morte nell’anoressia nervosa (13). Coloro che hanno effettuato un tentativo di suicidio sono più a rischio di portare a termine il lavoro (14). In fondo, l’anoressia è un lento suicidio, con i pazienti che prendono la morte a piccole dosi. La depressione c’entra relativamente (15). C’entra di più il numero di ricoveri e di trattamenti non andati a buon fine (16). E i pazienti con pratiche di compenso purgative sono quelli che hanno nel loro passato un maggior numero di tentativi di suicidio (17). Con il suicidio è possibile ottenere quella salvezza che con il digiuno non può più essere raggiunta.

C’è poi da considerare la tendenza a farsi del male, l’autolesionismo. Il purging stesso può essere considerato un atto autolesionistico: i pazienti lo descrivono infatti come «un invincibile impulso a doversi infliggere una punizione». Il corpo diventa cioè l’oggetto da punire, da sacrificare o tramite il quale lanciare un messaggio d’aiuto. Talvolta, come vedremo ora nel caso di Jeremy, alcuni mettono in atto addirittura l’automutilazione, non come proposito suicida ma come modo per uscire da uno stato di insensibilità, apportare sollievo o ridurre la tensione (18).

Jeremy

Jeremy Gillitzer è un ragazzo di 38 anni, anoressico, la cui storia merita di essere raccontata. Il padre biologico sparì dopo la sua nascita, e sua madre sposò un falegname che lo adottò. «Il rapporto con il mio patrigno è stato orribile, mi ha trattato come fossi merda. Ha agito come se fossi un intruso in casa sua», dice oggi Jeremy, che al tempo era un ragazzo grassoccio, il che lo rendeva un bersaglio frequente per le ire del suo patrigno. «Non perdeva occasione per dirmi che ero grasso o che dovevo perdere peso». Come se ciò non bastasse, Jeremy stava attraversando la pubertà e doveva affrontare il fatto di essere omosessuale. Il solo pensare a come avrebbe reagito il suo patrigno, lo fece inorridire. Imparò a vergognarsi di sé, senza sapere il perché.

Poi, a dodici anni scoprì un’unica soluzione per i due problemi: la fame. «Serviva a due scopi: dimagrire e non pensare al fatto di essere omosessuale», dice. «Quando sei malnutrito non ti senti sessuale, quindi non devi preoccuparti di essere gay o etero». Pochi mesi dopo era anoressico. Cominciò il suo tour negli ospedali. I medici tentarono un approccio carota-bastone: gli fu permesso di mangiare tutto ciò che voleva, ma la televisione, il telefono e i privilegi in visita gli sarebbero stati portati via se non avesse raggiunto gli obiettivi. Jeremy allora riacquistò il suo peso e dopo un mese venne dimesso. Ma un anno dopo era tornato alle sue abitudini alimentari. A quattordici anni fu sorpreso a rubare lassativi alla farmacia locale, mentre ingoiava pillole a piene mani. «Vomitavo, mi alzavo, giravo intorno, mi sedevo e riandavo in bagno e vomitare. A volte perdevo anche tre chili in un’ora prendendo quelle pillole. Era tutta acqua».

Die Ana

Jeremy imparò ad attuare il purging quando durante uno dei tanti ricoveri incontrò una paziente più grande di lui, Diane. Diane, era denutrita da così tanto tempo che portava la dentiera nonostante avesse solo ventotto anni. «Mi ha insegnato a bere molta acqua e a mangiare alcuni alimenti che sono più facili da vomitare, come il riso o i cibi liquidi o semiliquidi: latte, yogurt, minestre ecc.». Al fine di garantire che non avrebbe vomitato il suo cibo, dopo ogni pasto gli infermieri lo confinarono su una sedia geriatrica per ore. Quando non riuscì a salire di peso o si agitava, fu inviato in una cella in isolamento, con poco più di un materasso nudo. Jeremy prese a vomitare in segno di protesta. «Il personale mi guardava stupito», ricorda. «Ma dopo un po’ si abituarono e mi diedero uno straccio e spray disinfettante per pulire». Escogitò modi sempre più elaborati per nascondere il suo vomito agli infermieri, come gettare tutto in grandi tazze e poi occultarle, sia nella sala giorno che nella sua stanza. «Una volta vomitai in lavatrice, avviando subito dopo il ciclo di risciacquo».

Una valutazione psichiatrica a quel tempo rivelò la profondità di sconforto di Jeremy. «Il paziente è ossessionato da pensieri di suicidio», si legge nei referti. «Ha tentato di impiccarsi prima con un asciugamano e poi con una cintura [...] In passato, si è tagliato la punta delle dita con lame di rasoio perché si sentiva intorpidito e aveva bisogno di sapere che avrebbe potuto sentire qualcosa». 

Fig. 1 Jeremy Gillitzer oggi.

Body “binging”

Poi accadde qualcosa di straordinario: Jeremy decise di rivelare alla sua famiglia e ai suoi amici la propria condizione, e gradualmente si riprese. A poco a poco interruppe il binging & purging. Liberato dei suoi sintomi, si iscrisse all’Università. Iniziò ad andare in palestra e a praticare body building. Sempre più seriamente. Prese a riversarvi lo stesso rigore che aveva utilizzato quando si affamava. Ottenne un fisico di tutto riguardo. Trovò lavoro come modello ed ebbe dei cameo in alcuni film.

Fig. 2 Jeremy ai tempi della sua ripresa.

Ma nel 2004, tutto tornò a crollare. Il rapporto con il suo primo e unico fidanzato di lunga data finì in un torrente di gelosia e di sentimenti feriti. Poi sua madre si ammalò gravemente, e lui stesso subì due incidenti stradali nello stesso mese. Sopraffatto, Jeremy riprese a trovare conforto nella sua vecchia routine. «Il purging allevia l’ansia», dice. E tornò preda del suo disordine alimentare. Ricominciò i suoi allenamenti estenuanti, e solo cinque giorni dopo si trovò a corto di fiato dopo la seduta di spinning, con le dita delle mani che diventavano blu. Un amico medico lo visitò e gli suggerì di andare in ospedale, ma Jeremy rifiutò. Bevve del succo e si sentì meglio. Come se nulla fosse successo, più tardi quella sera stessa ripeté il suo rituale: binging & purging. Era deperito paurosamente. Tant’è che il gestore della palestra in cui si allenava gli chiese gentilmente di smettere di frequentare il suo locale fino a quando non fosse stato più sano.

Fig. 3 Il proprietario della palestra, quando si rese conto delle condizioni di Jeremy, gli chiese di sospendere gli allenamenti fino a quando non fosse stato più in salute.

Anche se smise gli allenamenti, Jeremy continuò a perdere chili. Arrivò a 48 chili, poi a 46. «Due chili ancora, e poi sarò felice», scrisse sul suo blog. Due settimane più tardi centrò l’obiettivo: 44 chili. Ma non era nemmeno lontanamente felice: «Ho i capelli che cadono. Le gengive si stanno ritirando. Il mio sistema riproduttivo è in sospeso... o morto. Sono gobbo, perché i miei muscoli non possono sostenere il mio collo. Sono molto stitico. Ho una piaga da decubito sul coccige. Sembro una vecchia signora di ottanta anni. Eppure ne ho solo trentacinque».

Ma rifiuta di tornare in trattamento. «Se qualcuno avesse sperimentato che cosa ho passato negli ospedali, capirebbe».

Fig. 4 «Amerei essere di nuovo come in quella foto, » dice oggi Jeremy, «ma voglio anche essere felice».

Fig. 5 Jeremy Gillitzer, oggi (a sinistra) e ieri.

Bryan & Adam 

Bryan Bixler, 40 anni, 37 kg. Mentre i genitori affrontavano il divorzio, si immerse nel fitness e iniziò a sperimentare i primi approcci dietetici. All’inizio era intenzionato solo a evitare il cibo-spazzatura. A venti anni sprofondò nell’anoressia. Dopo nove anni lo raggiunse la disabilità, e iniziarono i ricoveri. Ma Bryan li considerava una prigione e rifiutò le cure. Finché un giorno sua sorella gli sollevò la maglietta davanti allo specchio e gli fece guardare la sua gabbia toracica. Oggi accetta le cure. «L'unica alternativa è la morte», riconosce. Ma è in attesa dell’esito di una richiesta di sovvenzionamento per il trattamento perché la sua assicurazione non copre più le spese. «È triste constatare che la tua vita non vale nulla se non ci sono soldi».

Fig. 7 Bryan Bixler.

Adam Jasiulec, 25 anni, è divenuto anoressico all’età di quindici, dopo cinque anni di bullismo da parte dei compagni per essere obeso (pesava 130 kg). Spesso si chiudeva nei bagni durante le lezioni e a pranzo. Il bullismo divenne così accanito che ben presto iniziò a marinare la scuola, a volte nascondendosi dietro casa per tutto il giorno. Quando i suoi genitori divorziarono, si trasferì con la madre, diventando ancora più isolato. Allora iniziò ad essere ossessionato dal perdere peso, e iniziò a seguire una dieta restrittiva e allenamenti fino a quattro ore al giorno. Entro quattro mesi perse 70 kg. Il catabolismo lo divorò. Arrivò a pesare 40 kg. Iniziarono i ricoveri, con risalite e ricadute. Fino al coma. Ora sta affrontando un percorso di 40 settimane con uno psicologo, che spera possa riuscire a farlo uscire per sempre dalla malattia.

Fig. 8 Adam Jasiulec.

Un giorno ideale per i pescibanana

Diciassette gradi fuori, e silenzio dentro. Alle sei e trentaquattro di un martedì mattina. Jeremy si alzò. Fece colazione. Si preparò. Guardò fuori. Sempre diciassette gradi. Poi guardò dentro. Sempre silenzio. Prese il suo diario e ci scrisse su: «Vorrei solo parlare con qualcuno». Poi andò nella stanza dei genitori. Dormivano. Suo padre non aveva mai prestato attenzione al fatto che la madre non si preoccupasse. Prese il necessario. Mise tutto nello zaino. Scese le scale. E uscì dall’indifferenza di dentro per immergersi in quella di fuori. Arrivò a scuola in ritardo quella mattina, e gli fu chiesto di recarsi in segreteria per avere un permesso. Jeremy guardò fuori i diciassette gradi, abbassò lo sguardo, si girò e uscì dalla classe senza dire una parola. Avrebbe voluto solo parlare. Andò in segreteria, prese il permesso e ritornò con un’amica per mano. Attraversò la classe, camminando piano tra le fila dei banchi. A metà, rallentò. Guardò fuori. Niente di nuovo. Sempre diciassette gradi. Poi riprese a camminare lento. Arrivò alla cattedra. Si fermò. Voltò lo sguardo verso i compagni. Poi verso Lisa. Poi estrasse l’amica dalla tasca. E finalmente parlò: «Ecco ciò per cui sono venuto, prof». Jeremy spoken. E ritornò custode di ciò che era prima di diventare. Un ragazzo veramente calmo, dicono i compagni. Un ragazzo veramente educato, dicono i vicini. Diciassette gradi fuori, e silenzio dentro. Alle nove e quarantasei di un martedì mattina. E nel mezzo uno sparo. «È questo il modo in cui finisce il mondo, non con uno schianto ma con un lamento». (19)

      Burp.

UPDATE

Il 3 giugno 2010, ad un peso di 29 chili, Jeremy Gillitzer è deceduto.

BIBLIOGRAFIA

1. Epling WF, Pierce WD, An overview of Activity Anorexia. In: Activity Anorexia Theory, reserach, and treatment. Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, 1996.

2. Fernandez-Aranda F et al, Personality and Psychopatologicol traits of males whit eating disorder. Europian Eating Disorder Reveau, vol. 12, 367-374, 2004. 

3. Striegel-Moore RH et al, Eating disorder in a national sample of hospitalized female and male veterans:detection rates and psychiatric comorbidity, Int J Eat Disord, 25, 405-414, 1999. 

4. Yates A, Leehey K, Shisslak CM, Running – An analogue of anorexia? N Engl J Med, 308, 251-255, 1983.

5. Bruns, T, Crips, AH, Outcome of anorexia nervosa in males. In: Andersen AE, Males in eating disorders. New York: Brunner/Mazel , 163-185, 1990.

6. Crisp AH, Anorexia nervosa, Hospital Medicine, 1, 713-718, 1967.

7. Andersen AE et al, Reversible weight-related increase in plasma testosterone during treatment of male and female patients with anorexia nervosa, International Journal Eating Disorders, 1, 74-83, 1982.

8. Andersen AE, Mickalide AD, Anorexia nervosa in the male: An underdiagnosed disorder, Psychosomatics, 24, 1067-1075, 1983.

9. Woodside DB et al, Comparison of Men Whith Full or Partial Eating Disorder, Men Whitout Eating Disorder, and Women whith Eating Disorder in the Community. American Journal Psyc, 158, 570-574, 2001. 

10. Bramons-Bosch, NA, Eatting disorders in males: a comparation with female patient, Inter Sciemce, 8 (4), 312-328, 2000.

11. Herzog, DB et al, Sexual conflict and eating disorders in 27 males, American Journal of Psychiatry, 141, 989-990, 1984.

12. Kloter La et al, Longitudinal relationships between childhood adolescent, and adults eating disordes, J Am Child Adolesc Psychiatry, 40, 12, 2001.

13. Miotto P et al, Eating disorder and suicide risk factors in adolescents: an Italian community-based Study, J Nerv Ment Dis, 191, 437-443, 2003.

14. Kotila L, Lönnqvist J, Adolescent who make suicide attempts repeatedly, Acta Psychiatr Scand, 76, 386-93, 1987.

15. Bulik CM, Sullivan PF, Joyce PR, Temperament, character and suicide attempts in anorexia nervosa, bulimia nervosa and major depression, Acta Psychiatr Scand, 100, 27-32, 1999.

16. Favaro A, Santonastaso P, Suicidality in eating disorders: clinical and pscyhological correlates, Acta Psychiatr Scand, 95, 508-14, 1997.

17. Mitchell JE, Subtyping of bulimia nervosa, Int J Eat Disord, 11, 327-32, 1992.

18. Root MPP, Fallon P, Treating the victimized bulimic: the function of bing-purge behaviour, J Interpers Viol, 4, 90-100, 1989.

19. Eliot TS, The hollow men, Opere, Bompiani, Milano, 658-659, 1992.