Dr. Giuseppe Musolino
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I figli della Fame.
Me pareva de sta su ‘na montagna, e urlavo in un megafono spaziale: “Popolazione mia che campi male, accòstate qua sotto che se magna.” Poi, come fussi er Re de la Cuccagna, buttavo giù, pe’ un’orgia generale, valanghe de spaghetti cor guanciale, ch’allagaveno tutta la campagna. E vedevo signori e poveretti, in uno sterminato affollamento a pecorone sopra li spaghetti. Quann’ecchete dar cielo sbuca' Dio, co’ un forchettone in mano e fa: “Un momento... Si permettete ce sto pure io!”
(A. Fabrizi)
Fame
I disturbi del comportamento alimentare sono una sindrome di definizione recente, per cui i confronti con un passato lontano non sono possibili. Dicono. In realtà non è così. Già duemila anni fa, infatti, Ovidio nelle sue ‘Metamorfosi’ descriveva inconsciamente ciò che oggi noi esterofili chiamiamo Binge Eating Disorder (disturbo da alimentazione incontrollata) (1).
La leggenda narra che Erisictone di Tessaglia, insofferente al dominio incontrastato degli dei, decise un giorno di distruggere la grande quercia sacra del bosco di Cerere, dea della fertilità e dell’abbondanza. L’azione blasfema scatenò una vendetta violenta da parte di quest’ultima, che aizzò contro Erisictone una figura vorace e meschina, pronta a insinuarsi in lui senza pietà (“quanto più insacca nel ventre, tanto più brama”): la Fame. Questa aveva i capelli ispidi, gli occhi infossati nelle orbite, il viso cadaverico, le labbra bianche e coperte di muffa, la bocca divorata dalla rogna; “dalle anche spigolose spuntavano le ossa secche, al posto del ventre c’era lo spazio per il ventre; il torace lo avresti detto sospeso, sorretto soltanto dalla colonna vertebrale; la magrezza faceva risaltare le articolazioni, le rotule delle ginocchia sembravano enfiagioni, i malleoli sporgevano, protuberanze mostruose”. Un triste ritratto con cui oggi stiamo purtroppo familiarizzando.
Gola profonda
La Fame si precipitò da Erisictone, trovandolo immerso nel sonno. Si avvicinò senza fare rumore, e lo strinse fra le braccia, penetrandogli nel corpo attraverso il respiro. È la storia di una compenetrazione passionale, quasi un amplesso: “La Fame [...] lo avvinse tra le sue braccia e gli insufflò in corpo se stessa, respirandogli in bocca, in gola, nei polmoni, e spandendogli col fiato uno sfinimento nella cavità delle vene”. L’amplesso che ci ha partoriti.
In quel momento, Erisictone venne visitato da un sogno in cui avvertiva un intenso desiderio di cibo. E quando il languore divenne tanto forte da svegliarlo, ordinò che gli fosse servito ogni tipo di portata possibile. Ma pur davanti a quell’incredibile abbondanza, continuò a lamentarsi, sentendosi come se digiunasse da tempo immemorabile. Quanto più mangiava, tanto più era tormentato dalla Fame, che non gli dette tregua fino a quando lo divorò. Letteralmente, tant’è che allo stremo egli cominciò a “lacerarsi e strapparsi a morsi i propri arti e a nutrirsi, sventurato, rosicando il proprio corpo”, fino a quando la morte non lo liberò dal tormento.
Feed the Food
La fame è privazione, un’assenza che si fa paradossalmente sempre più presente, finché nulla riesce più a sedarla. Il soggetto coinvolto non ha sostanzialmente altri interessi che il cibo: come scriveva Ovidio, “davanti alle tavole imbandite si lagna di essere a digiuno e in mezzo alle vivande chiede vivande”. Il cibo come una droga, ma, al contrario di questa, legale e facilmente reperibile. Il cibo come valvola di sfogo per allontanare sentimenti di rabbia o dolore. Il cibo come anestetico.
Il senso di vuoto interno è erroneamente interpretato come fame e in risposta viene attuata una sorta di supercompensazione alimentare, che porta inevitabilmente ad un aumento di peso. Ingrassando, il soggetto va incontro a problemi estetici, di abbigliamento, di relazione sociale. Si espone così ad ulteriori disapprovazioni da parte degli altri e ciò non fa altro che aumentare la propria insoddisfazione corporea. Per controbattere alla quale vorrebbe provare inappetenza, invece è consunto dalla fame. Cosa succede a questo punto? Le strade possibili sono due: il soggetto sopraffa la fame e persiste nel suo digiuno a oltranza, sconfinando nel campo dell’anoressia; oppure la fame diventa invincibile e travalica ogni proposito di astensione, spingendo il soggetto verso una libagione incoercibile. In questo caso, più si “sgarra”, più ci si incattivisce con se stessi e ci si continua a punire con quantità sempre maggiori di cibo, così da deformare ulteriormente la propria figura; quella figura che riflessa non restituisce le aspettative.
Il cibo continua cioè a nutrire la depressione che esso stesso ha generato.
Gargantua e Pantagruel
Dai racconti di Ovidio passò un bel po’ di tempo, finché Rabelais nella prima metà del 1500 narrò le avventure di due giganti: Gargantua e suo figlio Pantagruel (2), divenuti noti per la loro voracità. Oggi, infatti, con il termine pantagruelico si indicano pasti abbondanti in allegre compagnie; mentre da Gargantua, che a sua volta proviene dallo spagnolo “garganta” (gola), deriva gargantuesco, cioè smisurato, insaziabile. Le avventure dei due personaggi sono raccontate in una serie di cinque libri. Nel quinto di questi, dopo innumerevoli peregrinazioni, i protagonisti giungono in un tempio, sulle cui pareti è raffigurata la vittoria di Bacco con un’intimazione: “Trinch!”, che in inglese antico vuol dire “Bevi!”. Casualmente (?) prodromico di quanto sarebbe successo circa cinquecento anni più tardi negli USA.
Fig. 1 Gargantua, insieme a suo figlio Pantagruel, antesignano dei moderni disturbi del comportamento alimentare.
Black out
Verso la fine degli anni 50 del secolo scorso, il dr. Albert Stunkard, psichiatra dell’Università di Philadelphia, iniziò ad occuparsi della patologia da un lato medico (3). Fu allora che venne fuori per la prima volta il termine “binge”. Più precisamente, l’espressione binge eating non fu coniata da Stunkard, ma da un suo paziente, il 37enne prof di liceo Hyman Cohen, in cura da lui per l’obesità. Il termine deriva da binge drinking, cioè alzare il gomito (riecco il “trinch!” pantagruelico). Trasferito all’alimentazione, prende il significato letterale di “cedere alla propria voracità”: difatti, con "binge", Cohen indicava quei momenti in cui, appunto, cadeva in tentazione. Non a caso binge è sinonimo di gorge (gola), di indulge (soddisfare), di spree (far baldoria). Curiosamente, il termine è anche affine di bender, cioè curvarsi, inchinarsi (a Sua Maestà il Cibo?). Cohen, infatti, con binge non intendeva esprimere semplici peccati di gola, ma vere e proprie perdite dell’autocontrollo: “Io non lo voglio, accade da solo. È come se una parte di me andasse in black out. E quando questo succede, non c’è altro che il cibo e me”.
Who’s BED?
Oggi, il Binge Eating Disorder (BED) è conosciuto come un disturbo caratterizzato dalla presenza ricorrente di “abbuffate”, cioè di episodi alimentari caratterizzati dall’introduzione di una quantità smodata di cibo (indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe in un uguale intervallo di tempo), accompagnata dalla sensazione di perdita del controllo in riguardo all’atto alimentare stesso.
I soggetti colpiti da questo disturbo hanno una personalità fragile e una concezione del Sé estremamente dilatata, oscillando tra la massima autostima ed il biasimo più spietato. Allo stesso tempo, temono la critica altrui e sono ad essa altamente vulnerabili, tanto che vivono nella paura, anzi nel terrore di deludere l’Altro. Insieme alla tendenza al perfezionismo, questo è un tratto dominante di molti soggetti con disturbi del comportamento alimentare; anzi, il perfezionismo viene adottato proprio per evitare di deludere gli altri. La vita è affrontata con un rigore estremo, pianificando tutto in modo quasi ossessivo, nel tentativo di non lasciare spazio al pensiero del cibo.
Che però sopravanza.
Heavy fuel
Il soggetto inizia a mangiare con l’intenzione di non esagerare, ma già pochi bocconi dopo, si convince che lo “sgarro” ha irrimediabilmente compromesso i suoi propositi. A ciò sussegue una sensazione di perdita di controllo sull’alimentazione: per esempio, sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si stia consumando. A quel punto, l’obiettivo è ingurgitare quanto più cibo possibile, fino ad arrivare ad avere una sensazione dolorosa, ma momentaneamente appagante, di “troppo pieno”. Una sensazione che può essere estremamente piacevole, soprattutto se allenta temporaneamente la tensione del dover seguire rigorosamente una dieta ferrea. Ma il binge eater non è in grado di riflettere sulle conseguenze a lungo termine del suo comportamento, perciò subito dopo ecco sopraggiungere il senso di vergogna (anziché di colpa, come accade nei bulimici) per il fatto di non riuscire a controllare la propria alimentazione, il disgusto di sé, i pensieri negativi.
A piedi nudi col “parco”
Comportamento tipico di questi soggetti è quello di mangiare molto più rapidamente del normale: sbranano, ingozzano, letteralmente divorano con una voracità spaventosa quantità industriali di cibo. Di frequente mangiano con le mani da qualsiasi contenitore, a frigo aperto, in piedi, preferendo di base cibi morbidi, che non richiedano “inutili” masticazioni (una masticazione laboriosa rallenterebbe l’introduzione di altro cibo), mischiando alimenti tra loro normalmente “incompatibili”, senza gustare alcun sapore.
Quasi sempre, la comparsa del BED è preceduta da un periodo parco, ovvero da una più o meno lunga restrizione alimentare. La (auto)prescrizione di regimi dietetici non-senso, cioè senza un’adeguata valutazione dei fattori di rischio, può avviare l’inizio del fenomeno. La maggior parte dei soggetti colpiti da disturbi del comportamento alimentare ha infatti alle proprie spalle un indefinibile numero di tentativi di seguire le diete più disparate. Si comincia a fare una dieta quasi per gioco, fino a che questa in breve tempo scatena episodi di iperfagia irrefrenabile, assumendo caratteristiche compulsive, dominanti (4, 5, 6). Più la dieta è ferrea e ipocalorica, più elevato è il rischio.
Alcuni pianificano le proprie abbuffate: acquistano il cibo, lo nascondono e poi, soprattutto nella variante della Night Eating Sindrome - una forma di BED notturno (7, 8, 9) -, preferiscono consumare il loro rapporto d’amore col cibo in totale solitudine, a causa dell’imbarazzo per le quantità ingerite. Proprio come espresso inizialmente da Cohen: “quando succede, non c’è altro che il cibo e me”.
Food-over
Nonostante possano sembrare identici, il BED è diverso dalla bulimia, in quanto le crisi si manifestano solitamente come risposta acuta ad un attacco d’ansia, mentre la bulimia è un’alterazione di tipo cronico. Inoltre, nel BED mancano strategie di compenso (purging), spesso presenti invece in bulimia e anoressia. Ancora, la bulimia è un distrurbo elettivamente femminile, mentre il BED interessa entrambi i sessi, in un rapporto di due uomini ogni tre donne.
Ma il BED, come ogni altro disturbo del comportamento alimentare, può non rimanere un fenomeno isolato, rischiando di abbracciare con estrema facilità altre manifestazioni alimentari, come la bigoressia, l’ortoressia, l’anoressia o la stessa bulimia: non di rado, infatti, le varie patologie si alternano nel tempo, in una sorta di scaltro turn-over.
Libera nos a malo
I meccanismi alla base della fame hanno come protagonista principale una relativamente nuova classe di recettori cerebrali: i recettori per gli endocannabinoidi (10). Gli endocannabinoidi sono molecole simili ai cannabinoidi esogeni (la cannabis, per intenderci), che sono coinvolti nella modulazione di molti meccanismi di regolazione dell’organismo, dal dolore (11) alla memoria (12), dalla dipendenza dalle droghe (13) all’appetito (14).
Così, col proposito di antagonizzare i recettori degli endocannabinoidi, è stato realizzato un nuovo farmaco: il Rimonabant (nome commerciale “Acomplia”). All’inizio, l’intenzione era quella di combattere certe dipendenze, in modo particolare quelle da alcol e fumo. Negli ultimi anni si è invece esteso il potenziale raggio d’azione anche al campo nutrizionale, ambito in cui il Rimonabant suscita grande interesse anche perché finora c’erano a disposizione soltanto altre due molecole per la perdita di peso (Sibutramina* e Orlistat).
Il Rimonabant può bloccare i meccanismi della fame, conducendo a prevenzione dell’iperfagia (15), cui fa seguito una discreta perdita di peso (14, 16, 17), che pare non venga successivamente recuperato. Contemporaneamente, agendo sul grasso viscerale (importante fattore di rischio per il profilo cardiovascolare), sul fegato, sul pancreas e sul muscolo scheletrico, sembra poter anche ridurre i trigliceridi, aumentare le HDL, migliorare il metabolismo glucidico. Un farmaco elettivo, quindi, per i soggetti con sindrome plurimetabolica.
Ecco perché il Rimonabant è stato atteso come un Messia: la molecola capace finalmente di liberarci da tutti i mali. Vedremo.
* UPDATE: a inizio 2010, la Sibutramina è stata ritirata dal commercio in virtù di una riconsiderazione dei suoi possibili effetti collaterali; stessa fine ha fatto il Rimonabant.
BIBLIOGRAFIA
1. Ovidio, Metamorfosi, VIII, 788-808.
2. Rabelais, Gargantua e Pantagruele, Einaudi, 1993.
3. Stunkard AJ, Eating patterns and obesità, Psychiatr Q, 33, 284-295, 1959.
4. Kennedy A, Principles and practice of relapse prevention,1992.
5. Polivy J, Herman CP, 1997, Dieting and binging: a causal analysis. Am Psychol 40:193-202,1985.
6. Fairburn CG, Cooper Z, The Eating Disorder Examination, 12th edition, In: Fairburn CG, Wilson T, Binge eating: nature, assessment and treatment, Guildford,London, 317-360, 1993.
7. Allison KC, Stunkard AJ, Their S, Overcoming Night Eating Syndrome. A step-by-step guide to breaking the cycle, New Harbinger Publications, Oakland, 2004.
8. Adami GF et al, Night eating and binge eating disorder in obese patients, Int J Eat Disord, 25, 335-338, 1999.
9. Gluck ME et al, Night Eating Syndrome is associated with depression, low self-esteem, reduced daytime hunger, and less weight loss in obese outpatients, I, 9 (4), 264-267, 2001.
10. Engeli S et al, Activation of the Peripheral Endocannabinoid System in Human Obesity, Diabetes, 54 (10), 2838-2843, 2005.
11. Walker JM et al, Pain modulation by release of the endogenous cannabinoid anandamide, Proc Natl Acad Sci, USA, 96 (21), 12198-12203, 1999.
12. Marsicano G et al, The endogenous cannabinoid system controls extinction of aversive memories, Nature, 418 (6897), 530-534, 2002.
13. Ledent, C. et al, Unresponsiveness to cannabinoids and reduced addictive effects of opiates in CB1 receptor knockout mice, Science, 283 (5400), 401-404, 1999.
14. Di Marzo V et al, Leptin-regulated endocannabinoids are involved in maintaining food intake, Nature, 410 (6830), 822-825, 2001.
15. Lichtman AH, Cravatt BF, Food for thought: endocannabinoid modulation of lipogenesis, 115 (5), 1130-1133, 2005.
16. Cota D et al, Endogenous cannabinoid system as a modulator of food intake, Int J Obes Relat Metab Disord, 27, 289-301, 2003.
17. Ravinet TC et al, Anti-obesity effect of SR141716, a CB1 receptor antagonist, in diet-induced obese mice, Am J Physiol, 284 (2), R345-R353, 2003.
